特定门诊疾病治疗认可申请表（点击下载）

　　医疗机构名称：

　　使用说明：

　　1。病情小结应填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查及其他确诊情况；

　　2。项目构成必须符合医疗保险政策的相关规定。

　　3。首次申请福利有效期至指定医疗机构按规定上传认证信息至医疗机构为止

　　自保险信息系统登记之日起，按自然日计算，到期自动终止。

　　4。参保人应当在相应特殊疾病待遇期满前30天内申请续保。定点医疗机构应规定，办理后，延续有效期自上一有效期届满次日起按自然日计算，届满后自动终止。

　　5。每次申请鉴定特殊疾病时，需要填写一项《门诊特定病种待遇认定申请表》

　　6。申请福利续签时，您需要填写此表格。