吴茱萸汤方证、方义及临床应用研究

探索生活百科 2023-09-25 19:43

浙江中医药大学湖南中医药大学成都中医药大学

#伤寒

吴茱萸汤证的证治规律：(1)吴茱萸汤证男女均可发生，以女性居多，各年龄组均可发病，以31~45岁者为多；四季中以冬季发病最多。(2)吴茱萸汤证的诊断指标为：呕吐、头痛、四肢不温，舌淡、苔白润，脉沉、弦、迟、弱、缓。(3)吴茱萸汤证的基本病机是肝胃虚寒，阴浊上逆。(4)临床应用，多原方不变，以党参代人参，多以三剂见效。(5)吴茱萸汤多用于呕吐、头痛、眩晕、高血压、青光眼、胃肠炎等多种伴有肝胃虚寒性反映的疾病，尤以巅顶头痛、干呕、吐涎沫者最为常用[1]。

吴茱萸汤证的临床表现如下：①主症：或头痛，或眩晕，或头痛眩晕并见；或脘腹疼痛，或腹痛腹泻，或呕吐。②兼症(依发生频率排列)：精神倦怠、疲乏无力、手足逆冷、面色改变(少华，?白，萎黄，晦暗，发青)、食少纳差、畏寒、头痛、眩晕为主症的患者，尚兼有呕吐、烦躁。吴茱萸汤证以舌质淡、苔薄白、脉弦细最为常见[2] 。

吴茱萸汤实是温肝之剂。盖肝木有升发条达之性，得阴血之濡养、阳气之温煦以疏泄人体之气机。肾水为肝木之母，水旺则木荣，肾充则肝旺; 水寒则木郁，阳气受阻，疏泄不及，气化失司，肾水更寒，母病及子。木能疏土，土能养木，肝阳虚弱疏泄不及则土气不舒，则升降失职而湿浊、寒饮等内生; 中焦脾气以升为健，胃气以降为和，湿浊困阻中焦，与肝木之寒气侵犯阳明胃土，胃失和降则干呕、吐涎沫; 循肝脉上犯神明，神明者，阳也，由心神所司，肾精所养，湿浊与肝寒共犯神明之头痛、烦躁欲死实际是犯心肾也，即“烦出于心，躁出于肾”之言。吴茱萸汤方中吴茱萸为辛温之药，辛能通利温能散，“肝欲散，即食辛以散之，以辛补之，酸泻之”，以辛之气而补肝之用，是正治之法。余之以生姜之辛温助吴茱萸辛散温通之用，人参、大枣之甘以补中土，中焦土气得补生化有源则肝木有所养，仲景言吴茱萸、生姜散久寒即是此意。药有寒热温凉、升降浮沉之性，补泻消和之能，以药之偏性调治人体之偏性是中医治病疗疾的基本原理，以药之性而补脏腑之用，同气相求，因势利导，虽泻亦是补法。吴茱萸汤正是以辛温宣散之性以补肝用，辛甘补中之效以养肝体，是治疗肝阳虚之基本方[3]。

曾用本方治愈多例典型的厥阴头痛, 似有所悟, 试析于下：胃病及肝, 土反侮木：肝属木, 胃属土。木克土, 即脾胃(土)在肝(木)的制约调节下维持其正常的生理功能。在病理状态下, 若肝气过盛, 则肝气横逆, 即可影响脾胃, 称“木旺克土”, 即“乘其所胜”, 出现肝脾不调、肝胃不和之证, 属肝病及脾, 所以仲景嘱之:“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 。反之, 若肝气不足, 或土气过盛, 则“土反侮木” , 为反克。吴茱萸汤证即是脾胃虚寒, 寒浊内生, 肝阳不足,反被土侮, 寒浊循足厥阴经脉上犯而为病, 即“侮其所不胜”。肝阳不虚, 寒莫能犯：“邪之所奏, 其气必虚。”寒饮为病, 所犯各殊。小青龙汤证“心下有水气”, 由于外受风寒, 损伤肺阳, 招致寒饮上射于肺, 若肺阳不虚, 则寒饮不可犯肺。这说明“无虚则邪不能独犯”。厥阴头痛证, 为脾胃寒湿过盛, 浊阴之邪循经上犯所致, 而浊阴之邪为何不犯心肺而犯肝, 当然也有它的特定条件, 即肝阳不足。《金匮要略· 呕吐哕下利病脉证并治第十七》:“干呕吐逆, 吐涎沫, 半夏干姜散主之”。与吴茱萸汤证只一“头痛”之差, 土(脾胃)自病而未侮木(肝), 这说明肝阳不虚, 浊阴之邪不能犯之。脾胃虚寒, 浊阴内生, 胃寒则浊阴不降, 反而上逆;肝阳不足, 无力制(克)土, 反被土侮(反克), 而致浊阴之邪循经上犯。足厥阴肝经之脉, 属肝, 夹胃, 上贯膈而与督脉会于巅顶, 浊阴之邪循经上犯, 寒凝经脉, 故见巅顶疼痛之厥阴头痛证。暖肝温胃, 化饮降浊：吴茱萸汤所以对厥阴头痛有卓效, 方中以吴茱萸为君, 吴茱萸味辛苦, 性大热, 辛开苦降, 旨在暖肝降浊, 肝阳振则浊阴自降;重用生姜, 其味辛, 性温, 要在温胃化饮, 胃阳复则寒饮自化;人参、大枣益气补脾而固本。四药配伍, 药专力宏, 共成暖肝温胃、降浊化饮、健脾补虚之剂[4]。

胡希恕先生认为“干呕，吐涎沫，头痛”为里之寒饮上冲所迫而致。本方病位属太阴病，可用于治疗头痛而见胃虚寒水饮内停、心下膨满、呕吐清水涎沫、手足逆冷者。方中吴茱萸辛温，《神农本草经》（以下简称《本经》）谓：“主温中，下气止痛；咳逆寒热；除湿；血痹；逐风邪、开腠理”，为君药，伍以生姜、人参、大枣健胃止呕之品，其中生姜味辛微温，温中止呕，大枣甘平，《本经》谓：“安中养脾”，人参“主补五脏，安精神，定魂魄”，全方共奏温中散寒降逆之功。…对于头痛的论治，本方虽见于厥阴病篇，但临床应用时，头痛的部位并不拘泥于巅顶部，凡头痛而见胃虚寒水饮内停、心下满、呕吐清水痰涎等吴茱萸汤方证的皆可用...凡剧烈头痛或呕吐，或恶心欲吐，或大便溏稀，无热象者，可单用本方；若口苦，有热象者，可加生石膏；若水饮内停明显，或兼有头晕者，可加茯苓、泽泻、苍术、陈皮，以增强化湿利水之功...若头痛兼见呕吐清水、肠鸣、完谷不化而下利者，常以本方合外台茯苓饮；若兼有口苦、恶心、纳呆、往来寒热或胁下胀满等少阳病证者，常合之以小柴胡汤；若其人并见下肢浮肿，或小便不利，或心下悸，或腹痛，或妇女月经失调等虚寒阻滞、血虚水盛之证，常以本方合当归芍药散；若兼面色晦暗，舌有瘀斑、瘀点，痛处固定、刺痛明显，或妇女月经色暗、有血块等瘀血阻滞之证，而明显无下肢浮肿等血虚水盛之证，常合以桂枝茯苓丸。部分医家从脏腑及经络角度论述，认为本方证属于厥阴病，如金·李杲认为其病机为肝寒犯胃、浊阴上逆。有些医家则认为本方证属于少阴病，如清·柯琴提出本方病机为脾肾阳虚，阴寒上逆。而有些医家认为本方证属于太阴病，陆渊雷、胡希恕、冯世纶、胡连玺等皆持此观点。[5]。